Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag zum Ausfüllen und Ausdrucken

Mitgliedsantrag
LSH Leberselbsthilfe e.V.
Schleistr. 38
24837 Schleswig
Tel.: 04621-4219276
Wir freuen uns, dass Sie sich dazu entschieden haben, der LSH Leberselbsthilfe e.V. beizutreten. Dazu müssen Sie bitte noch das folgende Formular vollständig ausfüllen und uns wieder zurücksenden.

PERSONENDATEN

Name: Vorname:

Straße: Nr.:

PLZ: Ort:

Telefon: Mobiltelefon:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Eintritt (Datum): :

Besonderheiten:
(bspw. Vegetarier)
MITGLIEDSBEITRAG


Zahlungsweise (bitte ankreuzen): SEPA-Lastschrifteinzug: Bar:

Hiermit ermächtige ich die LSH Leberselbsthilfe e.V. den Jahresbeitrag in Höhe von 25,00 € - i. W. fünfundzwanzig EUR - (Stand 01/2016 - ab 2017 auf 35,- EUR und für Paare auf 65,00 EUR erhöht) jährlich oder in freiwilliger Höhe von ........,... EUR von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von ______________________________ (Name des Zahlungsempfängers) auf mein (unser) Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann (wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.



IBAN: DE ____________________________________________

SWIFT-BIC: ____________________________________________

Kreditinstitut: ____________________________________________

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Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber Kontoinhaber (Druckbuchstaben)

Erklärung


Mit dieser Erklärung trete ich der LSH Leberselbsthilfe e.V. bei. Durch den Beitritt entstehen gegenüber dem VEREIN keinerlei finanzielle, materielle sowie sonstige Forderungsansprüche. Die Mitgliedschaft kann jederzeit mit einer Frist von einem Monat zum Jahresende gekündigt werden. Eine Rückerstattung von bereits gezahlten Beträgen ist nicht möglich. Der Vorstand von der LSH Leberselbsthilfe e.V. behält sich das Recht vor, Mitglieder in begründeten Ausnahmefällen auszuschließen.

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Ort, Datum Unterschrift (Bei Minderjährigen: Unterschrift des Erziehungsberechtigten)


Gläubiger-Ident-Nr.: DE18ZZZ00000946171

IBAN: DE24 3125 1220 0003 75167
SWIFT-BIC: WELADED1ERK
Kreissparkasse Heinsberg

Gemeinnütziger Verein (VR 4577 AR Mönchengladbach)
Freistellungsbescheid vom 24.04.2015 Finanzamt Erkelenz
Assoziierte Selbsthilfegruppe der Deutschen Leberstiftung



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